一、出院结算支付的现状
2017年之前住院,医保体系实施“即时结算”支付,即结付在出院的次日。由于结付之前先要进行医保审核,而审核耗时一般在半小时左右,所以服务大厅往往出现审核排队拥堵现象。
2017年之后,为解决排队拥堵问题,结付改“即时结付”为“3-5个工作日后结付”。这样,病人无需在服务大厅等候审核。表面看,方便了病人;而实际上,则是延长了医保审核时间,也就是延长了病人垫付资金时间。这就与医保体系“即时结付”免除患者负担的初衷背离了。
还存在个别医院以各种理由为借口故意延付,尤其在春节前后故意延付。
二、问题分析
目前的医保体系,住院结付的流程是:住院期间、病人垫付,出院之后、医院垫付;医院垫付的次月、医保局支付。
这样,客观上存在两个支付滞后的环节,即医保局对医院环节,和医院对病人环节。
其中产生医院对病人支付滞后的原因,主要是医保审核采用了人工方式,这种方式自然是效率低下。
三、改进措施
依托医保目录大数据,建立数字化的智能匹配医保审核系统,以代替人工审核,为社会提供更加高效的医保服务体系。
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